「2026 물망초 꽃망울 생활비」

장학금 신청서

성 명			소 속		00대학교 00학과 0학년 (2026년 1학기 기준)
성 별			생년월일		0000년 00월 00일
연락처			비상연락처		(관계 : )
주 소
주거형태	자가 ( )평	전세 ( )만원		월세 ( )만원/월			기타 ( )
소득형태	기초생활수급비 ☐	아르바이트 ☐		부모님 용돈 ☐			기타 ( )
전체평균학점	/ 4.5		직전학기학점		/ 4.5
학력사항	기 간		학교명			비고
	~		ex. 00고등중학교			ex. 중퇴
	~		ex. 00대학교			ex. 졸업/재학

북한거주기간				하나원 기수	기
북한고향				탈북연도
제3국 체류시	체류국가	기간	년	입국연도
북한거주가족	부 ☐	모 ☐		형제·자매 ☐		자녀 ☐	배우자 ☐
남한거주 가족환경	성 명	관 계		나 이		하는 일(직업, 직종 등)

* 제출된 서류는 일체 반환되지 않습니다.

작성한 모든 내용은 사실과 틀림없으며,

본인은 위와 같이 물망초 꽃망울 장학생 선발에 지원합니다.

2026년      월      일

지원자 :             (서명)

자격증, 수상경력, 교내·대외활동
학생 성명		학생 소속	00대학교	00학과	0학년
◎ 작성 유의사항
지원자는 아래 내용 중 해당사항만 작성하시면 됩니다. 2. 목록은 지원자가 중요하다고 생각하는 순서대로 기재하시기 바랍니다. 2. 첨부자료 : 자격증 사본, 상장 사본, 자원봉사실적확인서 등 증빙 필수 첨부

1. 자격증, 수상경력

연번	취득일자				자격증 및 수상명	발급기관(공인점수)
1		년		월
2		년		월
3		년		월

2. 교내·대외활동 ※학생회, 동아리, 학회, 인턴, 공모전, 봉사활동, 해외연수 참여 등

연번	일자				활동명	활동 내용
1		년		월
2		년		월
3		년		월
4		년		월

3. 물망초 활동 ※ Pre-College 수강, DMZ 통일발걸음 참석, 물망초의 날 자원봉사 등

연번	일자				프로그램	활동 내용
1		년		월
2		년		월

자 기 소 개 서

(* 제출된 서류는 일체 반환되지 않습니다. 양식에 맞춰 3페이지 분량 이내로 작성하세요)

성명		소속 (학교/학과)		학년
자신의 성장 과정 및 개인 특성을 장점 중심으로 구체적으로 서술하세요(500자 이상).
탈북동기 및 탈북과정에 대해 구체적으로 서술하세요(300자 이상).
장학금이 필요한 이유와 활용 계획에 대해 구체적으로 서술하세요(500자 이상).
전공 선택 이유와 학업을 수행하면서 가장 흥미로웠던(기쁨을 느꼈던) 부분에 대해 구체적으로 서술하세요(500자 이상).
수행하면서 본인이 겪은 가장 큰 어려움에 대해 서술하고, 어떻게 어려움을 극복했는지 구체적으로 서술하세요(500자 이상).
26년 학업 계획과 졸업 후의 계획에 대해 구체적으로 서술하세요(500자 이상).
기타 장학금 신청과 관련하여 하고 싶은 말을 자유롭게 서술하세요(300자 이상).

개인정보 수집 및 이용 동의서

(사)물망초는 개인정보보호법에 의거하여 2026 꽃망울 장학생 선발 관련 서류접수,

선정심사 및 향후 지원‧관리 등과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집‧이용‧제공

하고자 합니다. 귀하께서는 아래 내용을 참고하시어 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의서 지원자가 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용합니다.
수집‧이용 목적	- 대상자 자격요건 확인 및 선정 - 대상자 연락 및 관리 - 기타 2026 꽃망울 장학생 선발에 필요한 업무, 향후 프로그램 안내 등
수집‧이용할 항목	- 성명, 재학사항, 성별, 나이, 휴대폰 번호, 이메일, 북한고향, 하나원 기수, 탈북‧입국연도, 거주지, 가족사항, 학력사항, 자격‧어학‧수상‧활동 내용 등 장학생 선발에 필요한 사항 - 북한이탈주민확인서, 재학증명서 및 성적증명서 혹은 입학증명서, 해당분야 증빙서류 장학사업 관련 사진 및 영상
보유‧이용 기간	본 동의서의 효력은 본 내용이 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며, 위 개인정보는 수집‧이용 동의일로부터 사업 종료 후 5년까지 보유‧이용됩니다.
거부 권리 및 거부 시 불이익	본 안내에 따른 개인정보 수집‧이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집‧이용에 동의를 거부하는 경우에 대상자 선정에 있어 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

2. 개인정보 제공 동의서 지원자가 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 하기 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.
제공 대상기관	- 물망초 꽃망울 사업 지원기관 : 사단법인 물망초, 장학 예산 지원 재단 - 제공하는 정보 : 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소 등 개인 식별정보, 성적, 활동사진 등
제공 목적	- 추천 대상자 전달, 대상자 연락 및 관리 - 최종 대상자 선발, 장학생 관리 관련 공지사항 전달 및 안내 - 물망초 꽃망울 장학생 선발 및 관리에 필요한 업무 전반 활동 기록 등 공공의 목적으로 사진 및 영상 활용
거부 권리 및 거부 시 불이익	본 안내에 따른 개인정보 제공‧조회에 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 제공‧조회에 동의를 거부하는 경우에 대상자 선정에 있어 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.
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본 동의서에 대하여 충분히 이해하였으며, 개인정보 수집‧이용 및 제공에 동의합니다.

2026년    월    일

지원자 :             (서명)

사단법인 물망초 귀중